Polikistik Over Sendromu

Polikistik over sendromu adet aralarının uzun olması, androjen hormonu fazlalığı ve gebe kalamama ile karakterize bir sendromdur.. Üreme çağındaki kadınların ortalama %5-8 inde bu sendroma rastlanmaktadır. Çocuğu olmayan hastalarda bu sendromun görülme oranı daha fazladır. Bu hastaların yaklaşık % 20’sinde PCOS görülür.

Böyle hastalarda adet düzensizlikleri özellikle bir ayı aşan sürelerle adet görmeler, hiperandrojenizme bağlı kıllanma ve anuvulasyon nedeniyle infertilite vardır.Bu semptomlar hastalığın karakteristik özellikleridir ve hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterir.Hastaların ortalama %60 ı fazla kiloludur.

Hastaların % 70’inde belirtiler genç kızlık dönemlerinden başlar ve giderek artabilir.

Hastalığın Nedeni

Net olarak açıklanamamıştır. Androjen yapımında bir fazlalık söz konusudur. Bundan da cytochrome P450c17 enzimi denen bir enzimin aktivitesindeki artış sorumlu tutulmaktadır.

• Genetik Faktörler: Bu hastaların birinci dereceden akrabalarında hastalığın sık görülmesi familyal geçişin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.Otozomal geçiş gösterdiği belirtilmektedir.
• Endokrin Faktörler: Bu hastalarda LH/FSH oranında, insülin Ve androjen miktarlarında artış görülmektedir.
• Metabolik Faktörler: İnsülin rezistansında bir artış, SHBG düzeyinde bir azalma vardır.

Hastalığın Belirtileri

• Menstrüel bozukluklar: Böyle hastalarda adet araları geniştir. İki adet arasındaki süre bir aydan fazladır.1,5-2 ay veya daha geniş aralarla adet görürler. Bazı hastalar ilaç kullanmazsa adet göremezler. Hastaların yaklaşık %10-15’nin düzenli adet gördüğü saptanmıştır.
• Androjen fazlalığı: PCOS hastalarin %80’inden fazlasında vücuttaki kıllanmada bir artış görülür (hirsutism). Özellikle yüzde ve çene altındaki artış dikkati çeker. Memelerin uç bölgesinde, her iki meme arasında, karin alt kadranında başlayıp göbeğe doğru uzanan ve perine bölgesinde de bu artış görülür. Şiddetli vakalarda sırt, kol ve bacaklarda da erkek tipi bir kıllanma görülür. Bazı hastalarda acne’ye ve yüzde yağlanmaya da rastlanabilir.

• Fertilite bozukluklari : Normal adet düzeni olan hanımlarda her ay adetin ortalarında yumurtlama olmasına karşılık bu hastalarda, yumurtlama düzensizdir veya hiç yumurtlama olmayabilir.Yumurtlama olmayınca da gebe kalamazlar.Gebelik olduğunda da spontan düşük oranı bu hastalarda daha fazladır.
• Insulin Resistansi : PCOS’ lu hastalarda insülin reseptöründe bir defekt vardır. Bunun sonucu olarak periferik insülin duyarlılığınde bir azalma ve hiperinsülinemi görülür. Bu durum 40 yaşını aşmış hastalarda daha belirgin olarak görülebilir. Şişman hastaların %20-40’inda glikoz metabolizmasında ve insulin sekresyonunda bozukluklar vardır.
• Hormon Profili : Semptomlarda olduğu gibi hormon bulgularında da hastalar arasında büyük değişiklikler görmek mümkündür. Genellikle total testesteron ve androstenedione serum konsantrasyonlarında artış görülür. Özellikle şişman hastalarda serum sex hormon-binding globulin (SHBG) seviyesi düşüktür. Hastaların %50’sinde serum dehydroepiandrosterone sulfat ( DHEA-S) seviyesi normal hastalardan daha yüksektir. Luteinizan hormon seviyesinde yükselme vardır ve FSH/LH oranı tersine çevrilmiştir. Adetin üçüncü günü yaptırılan FSH ve LH tetkikinde LH; FSH dan büyüktür. Hastaların %30-35’inde prolaktin hormonunda da bir artış görülmektedir.Bu artış genel olarak normalin %50’sinden fazla olmaz.

Ultrasonla muayenede PCOS’ lu hastaların overlerinde bilateral büyüme, stromada artış ve periferde kapsüle yakın dizilmiş yaklaşık çapları 4-8 mm olan 10-12 veya daha fazla kist vardır. Laparoskopide overler; normalden büyük, düzgün ,parlak yüzeyli ve kapsülü kalınlaşmış olarak görülürler.

PCOS sadece adet düzensizliği, gebe kalamama ve tüğlenme problemleriyle değil aynı zamanda etken olduğu ve/ veya beraber seyrettiği metabolik problemler nedeniyle de üreme çağındaki kadınlarda görülen ciddi bir sağlık sorunudur.

Vakaların %60 -65 ‘i fazla kiloludur. Bunların çoğunda iyi huylu kolesterolda düşüklük, kötü huylu kolesterolda ve trigliseritlerde yükseklik görülür.

Bu metabolik bozukluklar PCOS ‘lu hastalarda 40 ‘lı yaşlardan sonra Kalp ve damar hastalıklarında bir artmaya ve diabetin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Teşhis

PCOS’nun teşhisinde tek bir test yok.

• Her şeyden önce iyi bir anemnez alınmalı, hastanın adetlerinin düzenli olup olmadığı, vücudunun belirli yerlerinde tüylenme olup olmadığı ve gebe kalmakta bir sorunu olup olmadığı öğrenilmelidir.
• Hasta muayene edilmeli belirli yerlerde tüylenmede bir artış olup olmadığına bakılmalıdır.
• Hastanın ultrason muayenesi yapılmalı, bu muayenenin vajinal yoldan yapılması tercih edilmelidir.
• Adetinin 3’cü günü kanda hormon seviyesine bakılmalı. Burada FSH, LH, PRL,E2,Testesteron, Serbest testesteron, DHEA-S, SHBG ve Androstenedione
  hormonları araştırılmalıdır.
• İnsülin ve Glukoz değerlerine bakılmalıdır.

2003 yılında Rotterdam’ da toplanılarak PCOS için tanı kriterleri belirlenmiştir.

Polikistik overin ultrason görünüm

• Anovulasyon veya oligoovulasyon
• Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandojenizm
• Ultrason muayenesinde polikistik overlerin görülmesi.

Bu üç kriterden ikisinin olması gerekiyor.

Ultrason muayenesinde PCO denilebilmesi için :

• Her bir overde büyüklükleri 2-9 mm arasında
  değişen 10 veya daha fazla folikülün olması,
• Over volümünün 10 mililitreden büyük olması
  gerekmektedir.

Tedavi

Hasta kilolu ise kilo kaybı sağlanmalı, adetler düzenlenmeli, gebe kalma şansı arttırılmalı, düşük oranı azaltılmalı, akne kaybolmalı, erkek tipi kıllanma azaltılmalı, kalp hastalığı ve diyabet riski minimalize edilmeli .

Tedevide genel strateji: Kilo kaybı, Doğum kontrol hapları, Ovulasyon indüksiyon ajanları, Diyabet ilaçları ( Tip II diyabette kullanılan Glucophage ), Anti androjenler, Cerrahi tedavi

Tedavi yukarda ki genel stratejilere göre hastanın mevcut semptomlarına, evli olup olmamasına evli ise gebe kalmak isteyip istememesine göre düzenlenir.

• Kilo kaybı : Normalden fazla kilolu ve obez olan PCOS ‘lu hastalarda; hayat tarzı yönetimi çok önemlidir. Çünkü kilo kaybının bu kadınlara önemli yararları olmaktadır. Bu hastalarda kilo kaybı sadece adetlerin düzene girmesi ve hastanın gebe kalmasını sağlamaz, aynı zamanda uzun vadede oluşma riski olan diyabet, hipertansiyon, kalp hastalığı ve endometrium kanseri gibi yaşam kalitesini kötü bir şekilde etkileyecek patolojilerden korur.
• 10-12 haftada gerçekleşecek %10 kilo kaybı bile insülin ve androjen seviyelerinde düşme sağlayabilir. Bunun sonucu olarak ta adetler düzene girebilir ve ovulasyonlu sikluslar başlayabilir.
• Doğum Kontrol Hapları : Evli olmayan veya evli olup da gebe kalmak istemeyen bayanlarda doğum kontrol hapları adetlerin düzenli görülmesini sağlayabilir , aknenin geçmesine yardımcı olabilir.Fakat hastalığın geçmesine yardımı yoktur. İlaç bırakılınca eski semptomlar tekrar ortaya çıkar.
• Ovulasyon indüksiyonu : Gebelik isteyen hastalarda ovulasyon indüksiyonu yapılır. Önce Klomifen sitratla tedaviyi yapmak; sonuç alınmazsa Gonadotropinleri kullanmak gerekir. Ovulasyon indüksiyonunun bir komplikasyonu olan ovaryan hipersitimülasyon sendromu (OHSS) oluşma riski bu hastalarda fazladır, o nedenle indüksiyon esnasında dikkatli olmak gerekir. Genellikle bu tedavilerle ovulasyon elde edilir.
• Diyabet ilaçları : Tip II diyabette kullanılan Glucophage olarak da adlandırılan Metformin PCOS semptomlarının geçmesine yardımcı olur. Metformin glikozu regüle edilmesini sağlar ve testosteron üretimini azaltır.Anormal tüğlenme azalır, bir kaç ay sonar ovulasyonlu sikluslar başlayabilir.
• Gebelik istenmeyen hastalarda tedavi adetlerin düzenlenmesi ve kozmotik amaçla yapılır. Burada tedavi üç katagoriye ayrılabilir. 1-Androjen üretimini azaltmak, 2- Antiandrojen ilaçlarla androjenlerin kıl foliküllerine etkilerini bloke etmek, 3- Mekanik olarak kılların çıkartılması. Bu maksatla medikal tedavide oral kontraseptifler, antiandrojenler, progestinler, kortikosteroidler ve metformin kullanilir.
• PCOS ‘lu hastalarda hirsutismus kadını duygusal yönden ve sosyal yaşamı açısından da kötü etkileyen bir durumdur. Bu nedenle medikal tedavi ile birlikte kozmotik tedavi gerekebilir. Farklı yöntemlerle istenmeyen kıllar azaltılabilir. Bu amaçla kremler kullanılır, epilasyon ve tıraş yapılır. Tedavi sonrasında yeni oluşan kıllar daha ince olacağından giderek kozmotik tedavi ihtiyacı azalır. Tıraş kılların gelişimini hızlandırmaz.
• Cerrahi tedavi : Over volümünü düşürmeyi amaçlayan bir tedavidir. Overlerden karpuz dilimi gibi bir parça çıkarılır. Başarı oranı oldukça yüksek olmasına rağmen operasyonu takiben overlerle etraf dokular arasında yapışıklıklar olduğundan bu tedavi tercih edilmemektedir.
• PCOS tedavisinde bir yöntem de laparoskobik olarak kistlerin iğne uçlu koterle koterize edilmesidir. Bu işlem iyi bir teknikle yapılırsa operasyon sonrası yapışıklıklar açık cerrahiye oranla çok daha az olmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası, androjen hormonlarında azalma ve ovulasyonlu sikluslar başlayabilir.
• Laparoskobik olarak PCOS tedavisini takiben yapılan ovulasyon induksiyon tedavisinde Hiperstimulasyon Sendromu gelişme riski çok daha az olmaktadır.

Polikistik over sendromu ( PCOS ) ve Gebelik

Polikistik over sendromlu hastalar gebe kaldıklarında bunlarda düşük oranı normale göre daha fazladır. Yine bunlarda gebelik diyabeti, tansiyonda yükselme ve erken doğum oranı daha fazladır.

Komplikasyonlar:PCOS ‘lu hastalarda ileri yaşlarda endometrium hiperplazisi, endometrium kanseri, kalp, damar hastalıkları ve diabetes mellitus gibi bazı hastalıkların görülme riski normal populasyona göre daha fazladır