Endometriozis Nedir?

Endometriozis, üreme çağındaki kadınlarda görülen bir hastalıktır. Rahimin (uterusun) iç tabakasına endometrium adı verilir. Bu tabaka normal koşullarda sadece rahim içinde bulunur. Adet bitimini takiben tedricen kalınlaşır, siklus ortalarında oluşabilecek bir gebelik için hazır hale gelir, gebelik oluşmazsa yeni bir adetle dökülür. Bu tabakanın rahim iç yüzeyinden başka yerlerde de bulunması haline endometriozis denmektedir. Endometrium dokusu uterus dışında da aynı uterus içinde olduğu gibi hormonal değişikliklere cevap verir ve adet kanamaları esnasında nerede bulunuyorsa orada da kanamalara sebep olur.
Endometriozis’in Sık Görüldüğü Yerler
Overler, rahimin (uterusun) arka yüzünde alt kısımda bulunan ve rahimi çevre organlara bağlayan bağlar (sakrouterin ligamentler), tubalar, uterusun arka kısmındaki periton boşluğu, uterusu ön yüzü ve mesanenin üstünü örten periton, barsakların en son kısmı (rektosigmoit kolon) üst kısmı ve omentum. Daha nadir olarak da apendikste, mesanede, ince barsaklarda, üreterlerin çevresinde, karın boşluğunda yapılan ameliyat için karın ön duvarına yapılan kesilerde görülebilir. Çok nadir olarak göbekte, akçiğerlerde dahi rastlanabilir.

Endometriozis Görülme Oranı
Endometriozis insidensinde değişik oranlar verilmektedir. Üreme çağında hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda yaklaşık % 10 oranında rastlanmaktadır. Annesinde, kız kardeşinde endometriozis görülenlerde bu oran daha fazladır. Kasıklarda ve karnın alt bölgelerinde ağrı hisseden kadınlarda %10-20 oranında görülmektedir. Gebe kalamayan (infertil) hastalarda bu oran çok daha fazladır (%25-50) . Daha önce doğum yapmış hastalarda ise bu oran çok düşüktür (%1,5 – 6). Endometriozis bir enfeksiyon hastalığı gibi hastadan hastaya geçmez.

Endometriozis Nasıl Oluşur?
Endometriozis’in nasıl, hangi koşullarda meydana geldiğini izah eden birçok teori vardır. Bu teoriler bazen birbirini tamamlarken bazen da birbirleriyle çelişmektedir. Meydana geliş şeklinin farklılığından hastalığın belirtileri ve görünümü de farklılıklar gösterir. Halen meydana geliş nedeni net olarak açıklanamamaktadır. En çok kabul gören iki görüş:

• Adet kanaması esnasında dökülen endometrium parcalarının fallop tüplerini geçerek karın boşluğuna ulaşması, orada değişik yerlere yerleşmesi, uygun ortam bulduğunda da orada üremeye başlaması
• Genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda karın içersinde belirli yerlerde yer alan endometriuma benzer hücrelerin değişikliğe uğrayarak endometrium gibi davranmasıdır.

Endometriozis Belirtileri

Endometriozisin en sık görülen belirtileri,Dismenore ( ağrılı adet görme ), infertilite (gebe kalamama ), karın alt kadranında ağrı, disparonea (cinsel ilişkide ağrı hissedilmesi)dır. Bazı hastalarda adet aralarında kanamalar görülebilir, bazen hastalar yorgunluk hissedebilir. Her endometriozis hastasında bu belirtilerin tamamı görülmeyebilir.

• Dismenore: Ağrılı adet görme kadınların periyodik olarak adet günlerinde, adetten birkaç gün önce karşılaştıkları ve onları günlük yaşamında rahatsız eden bir durumdur. Ağrının derecesi hastadan hastaya değişebilir, çok hafif olabildiği gibi, çok şiddetli de olabilir. Dismenore ilk adet yıllarından başlayıp, yaşın ilerlemesiyle azalan veya tamamen kaybolan bir durum olabilir buna primer dismenore denir ve endometriozisle ilgisi yoktur. Dismenore bazen de ilk adet yıllarından çok sonra meydana gelir, yılların geçmesiyle de ağrının şiddeti artabilir. Buna da sekonder dismenore denir, çoğunlukla endometriozisin belirtisidir. Hem dismenoresi olan hem de infertilite şikayeti olan hastalara laparoskopi yapıldığında bunların %60-70 inde endometriozise rastlanır.
• Karın alt kadranında ağrı: Endometriozisi olan hastalar bazen kasıklarına ve beline vuran ağrılardan şikayet edebilir. Ağrı çoğunlukla hastalığın evresi ile ilişkili değildir. Bazen erken evre endometrioziste şiddetli ağrı görülebildiği gibi, ileri evre endometrioziste hafif ağrı görülebilir veya hiç ağrı görülmeyebilir. Üreme çağındaki kronik pelvik ağrı şikayeti olan kadınlarda en sık görülen neden endometriozistir.
• Disparonea: Üreme çağındaki bir kadında cinsel ilişkide ağrı hissedildiğinde akla gelmesi gereken nedenlerden biri endometriozis olmalıdır. Uterusun arkasındaki sakrouterin ligamentler üzerindeki endometriozis varlığında ve özellikle derin endometriozislerde disparonea görülür.
• İnfertilite: Endometriozis infertilite arasında çok sıkı bir ilişki vardır. Açıklanamayan infertilitesi olan hastalara laparoskopi yapıldığında bunların %25-50 sinde endometriozisle karşılaşılmaktadır.

Endometriozis infertilite (kısırlık) ilişkisi:

Endometriozis vakalarında folikül gelişiminde (yumurta oluşumunda) bir yetersizlik olmaktadır.

Her evre endometrioziste periton sıvısında artış görülmektedir. Artan bu periton sıvısı bazı toksik faktörler ihtiva etmektedir. Bu toksik faktörler hem döllenmeyi (fertilizasyonu), hem de embriyo gelişimini negatif etkşlemektedir. Ayrıca endometriozis olgularında salgılanan bazı antikorlar endometriumun embriyoyu kabul etmek özelliğini bozabilmekte, böylece implantasyon ( embriyonun rahim içine yerleşip tutunabilmesi) bozulmaktadır.

İleri evre endometrioziste uterus ve çevresindeki normal anotomi (pelvik anotomi) bozulur. Buna bağlı olarak tuba ve over ilişkisi de bozulur, tubada tıkanıklıklar meydana gelebilir. Çikolata kisti olduğunda da bu kistin over fonksiyonunu baskıladığı düşünülmektedir.

Endometriozis Evreleri

Değişik evrelemeler olmakla birlikte bu gün en çok kabul göreni 1996 yılında Amerikan Üreme Tıbbı Derneği tarafından yapılan evrelemedir. Bu evrelemede esas alınan şey. Endometriozis lezyonlarının lokalizasyonu, büyüklüğü, derinliği ve genital organlar arasında, genital organlarla kalın barsak , omentum arasındaki iltisaklardır.

 

Çikolata Kistleri (Endometrioma)

Yumurtalıkların yüzeyine yerleşen endometrium dokusu zamanla yumurtalıkların içine nüfus eder. Her adet döneminde buradaki endometrium dokusunda da kanama olur ve yumurtalık içersinde kist oluşur.

Buradaki kan zaman geçtikçe koyu kahverengi çikolata kıvamında bir sıvı haline gelir. Bu nedenle bu kistlere çikolata kisti (endometrioma) adı verilir.

Bu kistler tek taraflı olabileceği gibi yaklaşık %50 oranında her iki overde de olabilir. Değişik büyüklükte olabilir, çok büyüdüğü zaman (8-9 cm çapa ulaştığında) yırtılıp içindeki koyu kahverengi sıvı karın boşluğuna dökülebilir. Böyle durumlarda karın içinde yaygın enfeksiyonlar oluşarak hasta için tehlikeli bir hal alabilir.

Ağrı yapan veya 5 cm den büyük çikolata kistlerini ameliyatla çıkarmak gerekir.

Derin Endometriozis

Endometriozis’in periton yüzeylerinden daha derinlere inmesi periton altındaki dokulara yerleşerek belirtilerini göstermesidir. En sık yerleştiği yer uterusun arkasında sakrouterin ligamentler ve kalın barsağın son kısmı olan rektumu örten peritonun derinlerine inmesidir. Vajina ile rektum arasındaki bölgede rastlanır derin endometriozise. Böyle olgularda batın alt kadranında ve adetlerde çok şiddetli ağrı hissedilir. Cinsel ilişki ağrılıdır. Hastanın yaşam konforu ciddi şekilde bozulabilir.

Endometriozis Tanısı

Endometriozis tanısı aşağıdaki yöntemlerden biri veya birkaçı ile net olarak konabilir:

• Hastalığın belirtileri:Bir hastanın adetleri ağrılı oluyorsa, karın alt kadranında ağrı varsa aynı zamanda bu hastanın gebe kalamama şikayeti varsa bu hastada endometriozis olma olasılığı yüksektir.
• Jinekolojik muayene:Endometriozis belirtilerinden biri veya birkaçı bulunan hastaya jinekolojik muayene yapıldığında sakrouterin ligamentler hizasında ağrılı nodüler bir yapının tespiti teşhise yardım eder. Rektumla vagina arasındaki bölgede endometriozis varlığında (derin endometriozis), rekto-vaginal muayene teşhiste çok yardımcı olur.
• Ultrason muayenesi:Eğer endometriozis over içinde gelişmiş, kist oluşmuşsa (endometrioma) ultrasonla çoğunlukla tipik bir görünümü vardır ve bu görünüm görüldüğünde teşhis konabilir.
• Manyetik rezonans:Gerek endometriomalarda gerekse derin endometriozis şüphesinde magnetik rezonans teşhiste çok yardımcı olur.
• CA 125 değeri:Kanda CA 125 markırına bakıldığında yüksek bulunması da endometriozis lehine bir bulgudur.
• Laparoskopi:Endometriozisin kesin teşhisi laparoskopi ile olur. Laparoskopide endometriozise ait lezyonların net olarak görülmesi, lezyonlardan parça alıp onların histopatolojik tetkiki ile kesin tanı konur. Lezyonların tanınmasında, özellikle erken evre endometrioziste hekimin tecrubesi önemlidir. Laparoskopi, hem tanıda hem de tedavi de altın standartdır.

Endometriozis Tedavisi

Endometriozis tedavisinde;

• Hastanın yaşı,
• Gebelik isteği,
• Belirtilerin şiddeti
• Hastalığın evresi dikkate alınmalıdır.

Tedavi medikal, cerrahi veya kombine tedavi şeklinde olabilir.

Medikal Tedavi

Çocuk isteği olmayan, büyük çikolata kisti (endometrioması )olmayan, ağrılı adet gören, cinsel ilişkide ağrı hisseden, kronik pelvik ağrısı olan endometriozisli hastalarda tercih edilmesi gereken bir tedavi şeklidir. Medikal tedavi ile hastalık iyileştirilemez, sadece yukarda belirtilen ağrı belirtilerini (semptomlarını) ortadan kaldırmak ve adet düzensizliklerini düzeltmek mümkündür. Tedaviyi kestikten bir müddet sonra aynı belirtiler tekrar görülmeye başlanır.

Medikal tedavide:

• Oral kontraseptifleri
• progestagenler
• androjenler
• non seteroit antienflamatuar ilaçlar
• GnRH anologları

kullanılır. Son zamanlarda bunlara aramatöz inhibitörleri ilave edilmiştir. Nadiren antideprasan ilaçların da tedaviye ilave edildiği durumlar olabilmektedir. Çikolata kistlerinde medikal tedavinin bir faydası gösterilememiştir.

 

Cerrahi Tedavi

5 cm çapından büyük endometriomalarda, ilaçla tedaviye dirençli ağrılarda ( dismenore, disparonea, kronik pelvik ağrı) özellikle derin endometriozisin yol açtığı ağrılarda tercih edilmesi gereken bir tedavi metodudur. 5 cm den küçük endometriomalarda, şiddetli ağrı yoksa, özellikle hasta bekarsa cerrahi tedaviden uzak durmak gerek.

Cerrahi tedavi laparoskopik cerrahi veya açık cerrahi şeklinde olabilir. Açık cerrahi olaçaksa mikrocerrahi prensiplerine uygun olarak yapılmalıdır.

Laparoskopik cerrahi açık cerrahiye oranla daha fazla tercih edilmektedir. Bunun nedenleri:

• Laparoskopik cerrahi de ameliyat sonrası adezyon (yapışıklık) görülme oranı daha azdır.
• Hastanede kalış süresi daha kısadır.
• Ameliyat sonrası ağrı daha azdır.
• Hastanın iyileşme süreci daha kısadır, dolayısıyla günlük aktivitesine ve çalışma hayatına daha erken döner.
• Ameliyat sonrası komplikasyon görülme oranı daha azdır.
• Kozmotik üstünlüğü vardır, ameliyat sonrası yara izi pek görülmez.

Laparoskopik cerrahi de endometriomalar için farklı teknikler kullanılmıştır. Bunlar:

• Kist sıvısının aspirasyonu,
• Kist sıvısının aspirasyonu ve kist cıdarının koterizasyonu,
• Kistin kapsülü ile birlikte çıkarılması.

Kist sıvısının aspirasyonu tercih edilen bir yöntem değildir. Çünkü böyle hastalarda kısa zaman sonra kistin tekrarladığı görülmektedir. Kist sıvısının aspirasyonunu takiben kist cıdarının koterizasyonun da risk over rezervinin azalmasıdır, bazı kapsülü ile kistin çıkartılamadığı vakalarda uygulanabileçek bir yöntemdir.

Kistin kapsülü ile birlikte tam olarak çıkartıldığı teknik en güvenilir ve tercih edilen tekniktir.Bu teknikle yapılan bir ameliyat sonrası kistin tekrarlama riski diğer tekniklere oranla daha azdır ve diğerlerine oranla ameliyat dan çok daha uzun sürede olmaktadır.

İnfertilite hastalarında ameliyatı takiben ilk bir yıl içinde gebe kalma oranı yüksektir. Bu nedenle genç, infertilite süresi uzun olmayan hastaların operasyonu takiben ilk bir yıl içinde spontan gebe kalmaları beklenir.

Derin endometriozis vakalarında veya iki taraflı olan, kistin kapsülü ile tam olarak çıkartılamadığı vakalarda operasyonu takiben 3- 6 aylık bir süre yapılan medikal tedavi (GnRh anoloğu ile) hem nüks oranını azaltmakta hem de ağrısız dönemi uzatmaktadır.

 

Tedaviye Takriben Hastalığın Tekrarlama Riski

Medikal tedavi hastalığı iyi etmez, yok etmez, sadece ağrı semptomlarını azaltır veya tamamen ortadan kaldırabilir. İlaçları bıraktıktan bir müddet sonra semptomlar tekrar ortaya çıkar. Cerrahi tedavi ise hastalığın tamamen iyi olmasını sağlayabilir. Eğer hasta infertil ve cerrahi tedaviyi takiben gebe kalmışsa hastalığın tekrarlama riski çok düşüktür. Çikolata kisti (endometrioma) operasyonunu takiben ilk 5 yıl içersinde kistin tekrarlama riski % 30-40 oranındadır. Kistin kapsülü ile birlikte tamamen çıkartıldığı hastalarda tekrarlama oranı daha düşüktür.

Kanserleşme Riski

Endometriozis epitelyal over kenseri için bir risk faktörüdür. Endometriozis ile over kanseri arasındakş ilişkiyi açıklamak için 2 olası mekanizma öne sürülmektedir:

• Endometriozis hücreleri transformasyona uğrayarak kansere dönüşebilir
• Endometriozis ve over kanserinin birlikte bulunması ortak risk faktörleri (genetik predispozisyon, immün mekanizmalardaki patolojiler, çevresel faktörler) sebebiyle olabilir.

Bir çok çalışmada endometriozisi olan hastalarda over kanseri görülme oranının %1,5 – 4,2 arasında olduğu gösterilmiştir. Endometriozis ve primer infertilitesi olan kadınlarda over kanseri riski daha fazladır. Buna karşın oral kontraseptif kullanımı riski belirgin olarak azaltmaktadır. Endometriozisi olan kadınların diğer kanserler açısından risk altında olup olmadığı bilinmemektedir.